Conseiller en sécurite financière. Assurances & Investissements Pour Résidents du Canada

Courriel:
daniel.latour@
justincaseinsurance.com

Téléphone:
1-514-630-6116

Ligne Sans Frais:
1-888-977-7778

Fax Sans Frais:
1-888-637-2636

Adresse:
800 Rene-Levesque Ouest
Casier Postal 1408
Montreal, Quebec
CANADA H3B3L2

Lorsque vous n'êtes pas couverts par un plan d'assurance de Groupe ou par votre province ... Vous pouvez faire une demande pour la couverture que la province ne vous donne pas en remplissant le formulaire ci-dessous. Vous pouver maintenant ACHETER de l'assurance santé , drogues & DENTAIRE PLUS en ligne avec notre partenariat avec la Financière Manuvie. Cliquez ici si vous souhaitez obtenir un devis avec la Financière Manuvie. Ou, si vous souhaitez que nous faisons la demande avec une variété de compagnies, remplissez le formulaire ci-dessous, nous ferons des comparaisons de prix, et vous contacterons Vos données personnelles:

Votre Nom:
Adresse:
Ville:
Province:
Code Postal :
Courriel (REQUIS):
Courriel encore pour vérification:
Téléphone:
Fax (facultatif):

État civil: Célibataire Marié	Propriétaire? Oui No`n`

Actuellement Assuré? (Si oui, nommez l'assureur, et le nombre d'années continues. Si aucun, entrez N/A)

Activités inhabituelles? (Si vous vous livrez à des activités inhabituelles telles que la plongée sous-marine, l'escalade, etc, en dresser la liste ici.)
Sélectionnez le type de plan que vous recherchez:	Plan individuel Marié avec époux inclu Plan de famille

Informations sur l'appliquant

Name de l'assuré:

Date de naissance:

Sexe (M/F): Fumeur ou
Non-Fumeur?:

Taille: Poids:

Ceci décrit le mieux ma situation personnelle:

	Visiteur au Canada avec un permis de travail
	Canadien en attente d'assurance santé de la province
	Voyageur au Canada à l'extérieur de sa province de résidence au Canada
	Voyageur Canadien à l'extérieur du Canada
	Visiteur au Canada sans assurance santé Provinciale
	Entrepreneur
	Demande de couverture pour individu , couple ou famille
	Assurance de Groupe terminée
	Autre
Si autre veuillez indiquer:

Veuillez dresser la liste de chaque personne à charge

Première à charge Nom:
Relation:
Date de naissance
Fumeur?

Deuxième à charge Nom:
Relation:
Date de naissance
Fumeur

Troisième à charge Nom:
Relation:
Date de naissance
Fumeur?

Quatrième à charge Nom:
Relation:
Date de naissance
Fumeur?

Cinquième à charge Non:
Relation:
Date de naissance
Fumeur?

Dressez la liste de tous problèmes dentaires ou de santé:

Liste des médicaments que vous prenez:

Motifs d'achat d'assurance:

Nous vous offrons le suivant:

Couverture pour médicaments sur ordonnance
Soins dentaires préventifs ou majeurs
Frais d'optométriste/Soins de vision
Professionnel de la santé y compris:

Chiropraticien, psychologue, physiothérapeute, acupuncteur
Massothérapeute, naturopathe, etc

Service médical d'urgence, transport terrestre à l'hôpital illimité
jusqu'à 1 million de dollars de la couverture d'assurance santé d'urgence pour les voyages
Beaucoup, beaucoup d'autres

Envoyez ma demande par: Courriel Fax
Courrie
Appelez-moi par téléphone

Merci d'avoir rempli ce formulaire AU COMPLET!

Toutes les mesures ont été prises pour assurer la confidentialité de vos données.Nous ne distribuerons PAS vos données à quelque autre personne ou groupe,dans tout autre but. En cochant la case ci-dessous, vous acceptez que notre agence communique avec vous par la méthode que vous avez choisie et nous libérez de toute responsabilité sur le visionnement accidentel des données inscrites.

Notre intention est de maintenir vos informations confidentielles.

Oui, j'accepte. Envoyez ma demande maintenant!

Cliquez sur le bouton ci-dessous une fois terminé

Ne cliquez qu'une fois. . .Ceci peut prendre jusqu'à 30 secondes!

English