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Daniel La Tour of JustinCase. JustinCaseInsurance.com

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Faxez Sans Frais au :1-888-637-2636

Assurance de Groupe

1. Quels sont les aspects les plus importants de votre programme d'assurance de groupe ?

1 - important

2 - quelque peu important

3 - pas important

__Soins de médicaments de prescription

__Mort Accidentelle & Démembrement

__Assurance-vie du dépendant

__Assurance-vie Montant Minimum

__Assurance-vie 1 X Salaire

__Assurance-vie 2 X Salaire

__Assurance-vie 3 X Salaire

__Avantages d'incapacité court terme ou de perte de salaire (habituellement pour les 17 premières semaines)

__Avantages d'incapacité long terme ou de perte de salaire (jusqu'à âge 65)

__Soins Dentaires de base

__Soins Dentaires majeurs (Orthodonties)

__Professionnels de la santé: Chiropracteur, Psychologue, Physiothérapeute, Nutritionniste, etc.

__Chambre d'hôpital semi privée

__Soins de vision

__Assurance maladies graves

__Soins à long terme/ Soins et services à domicile

__REER Volontaire Régime Enregistré d'Épargne Retraite.

__REEE Volontaire Régime Enregistré d'Épargne Etudes.

Pour faire de notre analyse du marché et recommandations, veuillez fournir les informations suivantes (S’il vous plaît cocher)

2. La société ou l'employeur sont-ils d'accord à contribuer annuellement le coût du projet de plan d'avantages sociaux?

__Oui

__Non

__25%

__50%

__100%

Autres/Commentaires: __________________________________________________________________________________

3. Êtes-vous présentement assuré par un régime d'assurances collectives?

__Oui

__Non

4. Si Non, quand vous voulez que vos bénéfices entrent en vigueur?

MM/AA: ____/____

5. Si oui, qui est votre assureur?

__GWL

__Manuvie

__Empire

__Sun Life

__Autre: _______________________________________________________

6. Qui est le signataire qui signera le contrat d'assurance avec l'assureur?

Renseignements:

Nom:___________________________________________________________

Titre: _____________________________________________________________

Couriel: ________________________________________________________

Numéro de téléphone / Poste _______________________________________________________

7. Quand sera le prochain renouvellement?

MM/AA: ____/____

8. Combien d'années avez vous été assuré par l'assureur?

__ Moins de 2 ans

__ Moins de 5 ans

__ Autre

Liste des participants au régime, (employés à temps plein, les entrepreneurs indépendants doivent être au travail

au moins 24 heures par semaine et 9 mois sur 12) Employés à temps partiel.

9. Existe-t-il une entente de convention collective avec l’employeur ?

10. Il y a-t-il quelqu'un en congé d'invalidité?Détails s’il vous plaît.

11. Il y a-t-il quelqu'un en congé de maternité? Détails s’il vous plaît

12. Tous les participants du groupe sont-ils des de citoyens canadiens, des immigrants légaux?

Faxez à:Daniel La Tour: au: 1-888-637-2636	Nom de l'entreprise:	Personne Ressource :
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Demande de Cotation

Nom de l'employé

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M / F

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Salaire annuel

Date de début avec la compagnie

Couvert pour
O / N

Couverture requise

S = Simple

F = Famille

A = Aucune *

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